شرایط عمومی بیمه درمان انفرادی سامان

۵٫۰

۰۱

شرایط عمومی بیمه درمان انفرادی سامان

فصل اول – کلیات

ماده ۱ – اساس قرارداد:

این بیمه نامه بر اساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماخ سال ۱۳۱۶ و پیشنهاد  کتبی بیمه گذار (که جزء لاینفک بیمه نامه می باشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین می باشد.آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه گذار که مورد قبول بیمه گر واقع نگردیده و هم زمان یا قبل از صدور بیمه نامه کتبا به بیمه گذار اعلام شده است جرء تعهدات بیمه گر محسوب نمی گردد.

ماده ۲ – تعاریف :

تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمه نامه صرف نظر از هر معنی و مفهوم دیگری که می تواند داشته باشد با مفاهیم زیر مورد استفاده قرار گرفته اند.

۱ – ۲ بیمه گر :شرکت بیمه سامان ( سهامی عام ) که مشخصات آن در این بیمه نامه قید گردیده و جبران هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه بعهده می گیرد.

۲ – ۲ – بیمه گذار: بیمه گذار شخصی است حقیقی که مشخصات وی در این بیمه نامه ذکر گردیده و متعهد پرداخت حق بیمه نامه می باشد.

۳ – ۲ – بیمه شدگان : شامل بیمه شده اصلی (سرپرست خانوار )  و اعضاء خانواده آن اعم از همسر ، فرزندان بیمه شده اصلی می باشد.

۴ – ۲ – موضوع بیمه نامه : موضوع بیمه پرداخت هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه می باشد.

۱ – ۴ – ۲ – حادثه : عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده روی داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمی به بیمه شده گردد.

۲ – ۴ – ۲ – بیماری :عبارت است از هر گونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی اعضاء و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک.

۵ -۲ – حق بیمه : حق بیمه وجهی است که بایستی بیمه گذار در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد و انجام تعهدات بیمه گر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوی که در شرایط خصوصی بیمه نامه توافق شده می باشد.

۶ – ۲ – دوره انتظار : دوره انتظار مدتی است که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.

۷ – ۲ – فرانشیز : فرانشیز درصد معینی از هزینه های نورد تعهد است که تامین آن به عهده بیمه شده یا بیمه گذار می باشد و میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود.

۸ – ۲ – مدت : مدت این بیمه نامه یک سال تمام شمسی است . تاریخ شروع و انقضاء آن با توافق طرفین تعیین می شود.

شاید بخواهید بدانید : بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان

فصل دوم – شرایط

ماده ۳ – اصل حسن نیت :بیمه گذار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش های بیمه گر کلیه اطلاعات خود را در اختیار بیمه گر قرار دهند.اگر بیمه گذار در پاسخ به پرسش های بیمه گر عمدا از اظهار مطلبی خودداری نماید عمدا بر خلاف واقع اظهار بنماید ، بیمه نامه فسخ خواهد شد.

تبصره – چنانچه معلوم شود هر یک از بیمه شدگان در پاسخ به پرسش بیمه گر عمدا از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خسارتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت نموده است.

ماده ۴ – هزینه هایی درمانی قابل پرداخت :

۱ – تعهدات اصلی (پایه) در آئین نامه ۷۴

۲ – سایر پوشش های اضافی خواسته شده طبق آئین نامه ۷۴

ماده ۵ – پرداخت حق بیمه : بیمه گذار موظف است حق تعیین شده در شرایط خصوصی بیمه نامه را در ابتدای هر ماه پرداخت و قبض رسیدی که به مهر امضاء بیمه گر رسیده باشد دریافت نماید و یا وجه حق بیمه را به حساب معرفی شده از طرف بیمه گر واریز و رسید آن را برای بیمه گر ارسال نماید.

ماده ۶ – استثنائات :

پرداخت هزینه های زیر از شمول تعهدات بیمه گر خارج است.

۱ – اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام میگیرد ، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه باشد.

۲ – عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن ضروری باشد.

۳ – سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک.

۴ – ترک اعتیاد

۵ – خودکشی ، قتل و جنایت و اعمال مجرمانه

۶ – حوادث طبیعی مانند سیل ، زله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد.

۷ – جنگ ، شورش ، اغتشاش بلوا ، اعتصاب ، قیام ، آشوب ، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقامات ذی صلاح.

۸ – فعل و انفعالات هسته ای.

۹ – هزینه اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر.

۱۰ – جنون و به طور کلی بیماری هایی که شخص بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد.

۱۱ – جراحی لثه .

۱۲ – هزینه های چکاب و واکسن

۱۳-جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

۱۴- هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از کار افتادگی کلی.

۱۵ – کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

۱۶ – عقیم سازی مگر آنکه جنبه درمانی داشته باشد.

۱۷- لوازم بهداشتی و آرایشی

فصل سوم – مقررات مختلف

ماده ۷:

بیمه شده در انتخاب هر یک از بیمارستانها آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوطه می بایستی صورت حساب بیمارستان را به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه گر تسلیم نماید.در مواردی که بیمه شده با معرفی نامه بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند صورت حساب بیمارستان اساس محاسبه هزینه های مورد تعهد خواهد بود در غیر این صورت هزینه های مربوط بر اساس قراردادهای منعقده بیمه گر با بیمارستانهای هم تراز صورت خواهد گرفت.

ماده ۸:

بیمه گذار موظف است حداکثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستری شدن هر یک از بیمه شدگان در بیمارستان ، مراتب را به بیمه گر اعلام نماید.

ماده۹:

حداقل سن بیمه شده اصلی ۱۸ سال می باشد.

ماده ۱۰:

در صورتیکه بیمه شده در طول مدت بیمه فوت نماید پوشش بیمه ای سایر اعضا خانواده بیمه شده متوفی مشروط به پرداخت حق بیمه از طرف بیمه گذار، ادامه خواهد داشت.

ماده ۱۱:

هرگاه ثابت شود که بیمه شده عمدا به وسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته به خود نموده است در ایم حالت نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان بابت هزینه های درمانی به بیمه شده و یا بیمه شدگان وابسته به وی پرداخت نموده است.

ماده ۱۲:

هزینه های بیمارستانی بیمه شدگانی که به علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تایید بیمه گر به خارج اعزام می گردند در صورت تایید صورت حسابهای مربوط توسط سفارت ایران ، بر اساس ضوابط این بیمه نامه پرداخت خواهد شد.

تبصره – نرخ ارز در محاسبه میزان خسارت معادل نرخ ارز اعلام شده از سوی بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران خواهد بود.

ماده ۱۳: موارد فسخ بیمه نامه:

بیمه گر و یا بیمه گذار می توانند در موارد زیر اقدام به فسخ بیمه نامه نمایند:

۱۳-۱- موارد فسخ از طرف بیمه گر:

بیمه گر در موارد زیر می تواند بیمه را فسخ نماید.دراین صورت برگشت حق بیمه به صورت روز شمار محاسبه خواهد شد.

۱۳-۱-۱ – عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در موعد یا مواعد معین.

۱۳-۱-۲ – هرگاه بیمه گذار سهوا و یا بدون سوء نیت مطالبی را اظهار نماید و یا اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمه گر موضوع خطر را تغییر داده و یا از اهمیت آن بکاهد.

۱۳-۱-۳ – در صورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه

۱۳-۲ – موارد فسخ از طرف بیمه گذار:

بیمه گذار می تواند در هر زمان بیمه نامه را فسخ نماید ، در این صورت بیمه گر حق بیمه تا زمان فسخ را بر اساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه می نماید معهذا در صورتی که ضریب خسارت قرارداد ( با احتساب حق بیمه کوتاه مدت) تا زمان غسخ بیشتر از ۷۰ درصد باشد بیمه گذار موظف است ما به التفاوت درصد مذکور تا میزان خسارت واقع شده را به بیمه گر پرداخت نماید.

در مواردیکه فسخ بیمه نامه توسط بیمه گذار مستند به یکی از دلایل زیر باشد حق بیمه تا زمان فسخ به طور روز شمار محاسبه خواهد شد.

۱۳-۲-۱ – انتقال پرتفوی بیمه گر.

۱۳-۲-۲ – در صورتی که گروه بیمه شده به علت توقف در کار و یا مشکلات پیش بینی نشده دیگر ترکیب گروهی خود را از دست بدهد.

ماده ۱۴: نحوه فسخ :

۱۴-۱ – در صورتی که بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ کند ، موظف است موضوع را به وسیله نامه و سایر وسایل مقتضی به بیمه گذار اطلاع دهد در این صورت بیمه نامه یک ماه پس از اعلام مواتب به بیمه گذار ، فسخ شده تلقی می گردد.

۱۴-۲ – بیمه گذار می تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر تقاضای فسخ بیمه نامه را بنماید در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به بیمه گر بیمه نامه فسخ شده محسوب می شود چنانچه در درخواست بیمه گذار تاریخ مشخصی برای فسخ تعیین شده باشد.اثر فسخ از تاریخ اخیر خواهد بود .

ماده ۱۵ : مهلت پرداخت خسارت:

بیمه گر موظف است حداکثر ظرف مدت یک ماه پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد خسارات را پرداخت نماید.

ماده ۱۶ : کتبی بودن اظهارات:

هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گذار و بیمه گر در رابطه با این بیمه نامه بایستی کتبا به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد.