طرح ممتاز درمان تکمیلی سامان

۵٫۰

۰۱

 

طرح ممتاز درمان تکمیلی سامان

بی شک بهترین نام برای این طرح ممتاز است اگر به دنبال بهترین طرح بیمه درمان تکمیلی هستید حتما این مقاله را بخوانید

حتما در مورد هزینه های بستری بیمارستانی اطلاعاتی دارید خب سعی میکنیم نمونه هایی از هزینه های بیمارستاری را برای شما شرح دهیم. به صورت کلی در تمامی کشورهای جهان بیمه های  درمانی و همچنین کشور ایران به دو صورت پایه و تکمیلی ارائه می شود. بیمه‌های درمانی پایه پوشش خدمات پزشکی حداقلی را دارد و شامل خدمات پزشکی، اورژانس، خدمات عمومی و تخصصی سرپایی و بستری است. در کشور ایران بیمه درمانی پایه توسط بیمه خدمات درمانی،  بیمه تامین اجتماعی، بیمه درمانی نیروهای مسلح  و… است. بیمه های درمان تکمیلی عمدتاً بصورت گروهی صادر میشود و صدور آن بصورت انفرادی تنها در شرکت بیمه سامان در قالب بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان مقدور است. به طور جدی می توان گفت که بهترین طرح درمان تکمیلی انفرادی در کشور طرح ممتاز بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان است اعمال جراحی تا ۷۵ میلیون تومان، دندانپزشکی تا سقف ۱ میلیون تومان، هزینه های زایمان تا سقف ۵ میلیون تومان و … تمامی این پوشش ها با یک حق بیمه معقول در طرح ممتاز بیمه های درمان تکمیل انفرادی سامان.

جدول پوشش های بیمه ای طرح ممتاز درمان تکمیلی سامان

دوره انتظار طرح ممتاز درمان تکمیلی سامان: مدر این دوره شرکت بیمه سامان هیچ نعهدی را نمی پذیرد و این دوره انتظار شامل زایمان و جراحی می باشد همانطور که در جدول فوق مشاهده می گردد سقف جراحی ها برای طرح ممتاز بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان ۷۵ میلیون تومان می باشد که شرکت بیمه سامان دوره انتظار ۳ ماهه در نظر گرفته است.

همچنین شرکت بیمه سامان برای پوشش زایمان طرح ممتار درمان تکمیلی سامان نیز دوره انتظار در نظر گرفته است. همانطور که در جدول فوق مشاهده می نمایید سقف مورد نظر برای پوشش زایمان ۵ میایون تومان می باشد که شرکت بیمه سامان برای پوشش زایمان طرح ممتاز بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان دوره انتظار ۹ ماهه در نظر گرفته است.

فرانشیز: اصولا تمامی شرکت های بیمه برای خدماتی که ارائه می دهند یک مبلغی را به عنوان سهم بیمه گذار در نظر می گیرند که در فرهنگ بیمه از آن با عنوان فرانشیز نام می برند.

شرکت بیمه سامان برای بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان نیز فرانشیز در نظر گرفته است. فرانشیز در نظر گرفته شده برای بیمه درمان تکمیلی انفرادی طرح ممتاز ۱۰ درصد می باشد به عنوان مثال اگر شما بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان طرح ممتاز را خریداری بفرمایید طبق جدول فوق از پوشش دندانپزشکی ۱ میلیون تومان استفاده نمایید ۱۰ درصد مبلغ فوق را باید به عنوان فرانشیز پرداخت نمایید و الباقی را شرکت بیمه سامان ار محل خرید بیمه درمان تکمیلی طرح ممتاز به شما پرداخت می نماید.

شاید بخواهید بدانید: شرایط عمومی بیمه درمان انفرادی سامان

روش دریافت خسارت از شرکت بیمه سامان:

در طرح ممتاز درمان تکمیلی بیمه سامان بیمه شده در انتخاب هریک از بیمارستان های داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت حساب مرکز درمانی را بانضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه گر تسلیم کند .

در مواردی که بیمه شده با معرفی نامه بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت حساب مرکزی درمانی مبنای محاسبه هزینه های مورد تعهد بیمه گر خواهد بود. چنانچه بیمه شده بدون اخذ معرفی نامه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه گر مراجعه نماید، هزینه های مربوطه حداکثر تا تعرفه مندرج در قرارداد بیمه گر با همان مراکز درمانی پرداخت خواهد شد. در صورتی که بیمه شده به مراکز غیر طرف قرارداد بیمه گر مراجعه نماید هزینه های مربوط بر اساس تعرفه مندرج در قرارداد بیمه گر با مراکز درمانی هم طراز محاسبه و پرداخت خواهد شد.

بیمه شدگان می بایست ایتدا نسبت به دریافت سهم خود از بیمه گر اول مانند سازمان خدمات درمانی یا تامین اجتماعی اقدام و سپس با ارائه کپی برابر اصل مدارک بیمارستانی و کپی چک دریافتی از سازمانهای فوق الذکر، از طریق نماینده بیمه گذار، هزینه های انجام شده را به بیمه گر ارائه نمایند.

تبصره دو: مهلت تحویل مدارک بیمارستانی و پاراکلینیکی  جهت تسویه هزینه های انجام شده حداکثر ظرف مدت چهار ماه تمام از تاریخ تنظیم صورت حساب   می باشد پس از انقضاء مدت مذکور بیمه گر تعهدی نسبت به پرداخت خسارت نخواهد داشت.

محاسبه هزینه های بیمارستانی بر اساس تعرفه بیمارستان یا مراکز درمانی هم طراز طرف قرارداد با بیمه گر می باشد.

محاسبه هزینه های پاراکلینیکی و سرپایی، بر اساس تعرفه اعلام شده توسط وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی برای بخش دولتی و غیر دولتی می باشد.

بیمه شدگانی که بعلت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه شده و با تایید بیمه گر به خارج اعزام می گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به دلیل فوریت های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می کنند در صورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورتحسابهای هزینه های پزشکی و بیمارستانی آنان را تایید کند تا سقف تعرفه هزینه های مورد تعهد بیمه گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد. در صورتی عدم احراز هریک از موارد فوق ( یعنی موارد فاقد تاییدیه از سوی پزشک معالج و بیمه گر یا غیر اورژانسی) هزینه های انجام شده حسب تایید سفارت یا کنسولگری ج. ا. ا در کشور مربوطه، با بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد محاسبه و پرداخت می شود.

تبصره: میزان خسارت بر اساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانک مرکزی ج.ا.ا در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.

شاید بخواهید بدانید: بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان

ب) چنانچه بیمه شدگان از خدمات بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر استفاده نمایند:

با ارائه دستور پزشک معالج مبنی بر وم بستری در بیمارستان طرف قرارداد به ضمیمه درخواست کتبی بیمه گذار نسبت به اخذ معرفینامه از بیمه گر اقدام نمایند.

در اولین فرصت و قبل از ترخیص از بیمارستان مراتب از طریق بیمه گذار به بیمه گر اطلاع داده شود و اقدام به دریافت معرفینامه نمایند.

در موارد اورژانس یا ساعات غیر اداری، بیمه شدگان می توانند از طریق کارت بیمه درمانی که در اختیار آنان گذاشته میشود مستقیماً به بیمارستان های طرف قراردادبیمه گر و بستری گردند و متعاقباً در اولین ساعات اداری روز بعد معرفی نامه مربوطه را اخذ و تحویل بیمارستان نماید.

چنانچه بیمه گر به هر دلیلی برای هزینه ای که در تعهد ندارد معرفی نامه صادر نماید یا خسارتی را به صورت متفرقه پرداخت نماید، چنانچه در هر مرحله ای از قرارداد مشخص گردد می تواند از بیمه شده مطالبه نماید. در صورت استنکاف بیمه شده، بیمه گذار موظف است، وجه مورد مطالبه را به حساب بیمه گر پرداخت نماید.

هرگاه ثابت شود بیمه شده عمداً به وسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته خود نموده است، در این حالت نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان از ابتدای قرارداد بابت هزینه های درمانی به بیمه شده و یا بیمه شدگان وابسته به وی پرداخت کرده است و حق بیمه های پرداختی به بیمه گر نیز، مسترد نخواهد شد.