بیمه درمان مسافرتی سامان

بیمه مسافرتی یک بیمه نامه زیرمجموعه بیمه های درمان است پس بیمه درمان مسافرتی سامان چون با جان انسان سروکار دارد پس به لحاظ قیمتی نباید حساسیت نشان داد.

بیمه درمان مسافرتی سامان به عنوان یک برند برتر در حوزه بیمه های درمان مسافرتی کاملترین پوشش ها را ارائه می دهد و این بیمه نامه به تمامی بیمه گذاران این اطمینان را می دهد در صورت بروز خسارت بهترین خدمات را به شما بیمه گذاران و متقاضیان بیمه مسافرتی ارائه دهد. آنچه که در اعلام نرخ بیمه های مسافرتی تاثیرگذار است رده سنی فرد بیمه شده است که این رده سنی به صورت ذیل است:

• کودکان تا ۱۲ سال
• ۱۳ تا ۶۵ سال
• ۶۶ تا ۷۰ سال
• ۷۱ تا ۷۵ سال
• ۷۶ تا ۸۰ سال
• ۸۱ تا ۸۵ سال

شاید بخواهید بدانید: بیمه مسافرتی چیست؟

متغیر دیگری که در اعلام نرخ بیمه مسافرتی تاثیرگذار است بحث مدت زمان سفر است مدت زمان های متداول سفر به صورت ذیل می باشد:

• ۱ تا ۷ روزه
• ۸ تا ۱۵ روزه
• ۱۶ تا ۲۳ روزه
• ۲۴ تا ۳۱ روزه
• ۳۲ تا ۴۵ روزه
• ۴۶ تا ۶۲ روزه
• ۶۳ تا ۹۲ روزه
• شش‌ماهه
• یک‌ساله

منطقه مورد نظر جهت سفر نیز بر حق بیمه مسافرتی نیز تاثیرگذار است در بیمه مسافرتی سامان مناطق مورد نظر جهت سفر به صورت ذیل است:

• کل کشورهای جهان
• کل کشورهای جهان به‌جز آمریکا و کانادا
• کل کشورهای جهان به‌جز آمریکا، کانادا، ژاپن و استرالیا
• کشورهای منطقه شینگن
• کشورهای حوزه خلیج‌فارس
• کشورهای عربی

نکته قابل توجه این است که معمولا ارزانترین بیمه مسافرتی به عنوان بهترین بیمه مسافرتی مطرح نمی باشد بیمه مسافرتی سامان کاملترین و مناسب ترین بیمه نامه را در اختیار شما مسافرین قرار می دهد.

بیمیو سامانه آنلاین مشاوره، مقایسه و خرید بیمه سامان است. در وبسایت بیمیو می توانید انواع بیمه نامه های شرکت بیمه سامان را استعلام بگیرید و بیمه نامه مورد نظر خود را آنلاین سفارش دهید. در سامانه بیمیو بیمه‌نامه شما در کوتاهترین زمان توسط کارشناسان صادر شده و به آدرس دلخواه شما ارسال می گردد.

 آگاهی از شرایط بیمه تکمیلی انفرادی ، چیزهایی که باید بدانید

آگاهی از شرایط بیمه تکمیلی انفرادی ، چیزهایی که باید بدانید

شما اگر علاقه دارید بیمه تکمیلی خریداری نمایید قبل از هر اقدامی نیازمند به شناخت شرایط خرید این بیمه نامه هست. بیمه درمان تکمیلی به دو صورت انفرادی و گروهی ارایه می گردد.

اگر نیارمند بیمه درمان تکمیلی انفرادی هستید و می خواهید از شرایط خرید بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان اطلاع پیدا کنید این مطلب را تا انتها بخواهید.

بیمه درمان تکمیلی سامان برای بیمه‌گزار چه کاری انجام می‌دهد؟

معمولا همه شما عزیزان دارای دفترچه درمان بیمه تامین اجتماعی یا خدمات درمانی هستید.

دفترچه های تامین اجتماعی و خدمات درمانی مربوط به بیمه درمان پایه هستند که از طرف نهادهای ارایه می‌شوند. تمامی بیمه شدگان تامین اجتماعی و خدمات درمانی ابتدا از این دفترچه‌ها استفاده می‌کنند.

اما معمولا امکان دارد که هزینه‌های درمان شما عزیزان بیشتر از سقف تعهدات بیمه‌های پایه شود؛ که شما می توانید برای مازاد سقف تعهدات بیمه گر پایه را از بیمه تکمیلی استفاده کنید.

شرایط بیمه تکمیلی انفرادی سامان برای مدت انتظار

در بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان پوشش جراحی ۳ ماه دوره انتظار و پوشش زایمان ۹ ماه دوره انتظار دارد. که بیمه‌گزار جهت استفاده از این دو پوشش باید این دوره را بگذراند.

شاید بخواهید بدانید: سقف تعهدات بیمه تکمیلی سامان چقدر است؟

انواع دیگر بیمه تکمیلی

شرایط استفاده از بیمه تکمیلی انفرادی سامان بسیار ساده‌تر و راحت تر از بیمه درمان گروهی سامان است.

بیمه درمان گروهی سامان برای شرکت ها و کارخانه ها و سازمان ها صادر می گردد.

تقاضای بیمه درمان گروهی از سوی کارفرمایان و صاحبان مشاغل ارایه می گردد و مطابق قوانین بیمه مرکزی و بیمه سامان، تعداد بیمه شدگان در بیمه درمان تکمیلی گروهی سامان باید بالای ۵۰ نفر باشند و همچنین بیمه تامین اجتماعی یا بیمه پایه آن‌ها نیز باید از طرف همان شرکت یا سازمان رد شده باشد.

اما در بیمه انفرادی هر فرد کافی است که درخواست بیمه تکمیلی را ارایه کند.

شرایط بیمه تکمیلی انفرادی سامان برای استفاده از پوشش زایمان

هزینه زایمان طبیعی یا سزارین توسط شرکت های بیمه گر بازرگانی و بیمه گرهای پایه تحت عنوان بیمه تکمیلی و به عنوان پوشش اضافی در بیمه تکمیلی قرار می گیرد تا هزینه های جراحی، بستری و زایمان را پرداخت نماید.
بیمه زایمان به عنوان پوشش تابعه در بیمه درمان تکمیلی بوده که بطور کلی این خدمات بصورت گروهی یا سازمانی ارائه می شود، اما در شرکت بیمه سامان طرح بیمه تکمیلی برای استفاده از پوشش زایمان بصورت انفرادی یا خانواده نیز قابل تهیه است.

یکی از مهمترین فواید بیمه های تکمیلی برای زایمان، آن است که بیمه شدگان می توانند میزان تعهدات خود را از ۵۰۰٫۰۰۰تومان تا ۵۰٫۰۰٫۰۰۰تومان انتخاب نمایند. در بیمه های تکمیلی انفرادی نیز پوشش زایمان بسته به نوع طرح انتخابی متفاوت و ثابت می باشد.

شاید بخواهید بدانید: نکات ضروری در انتخاب بیمه درمان تکمیلی برای زایمان

شرایط استفاده از پوشش جراحی عیوب انکساری چشم

بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان دارای پوشش جراحی عیوب انکساری چشم است که متقاضیان بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان می توانند با خرید این بیمه نامه برای اعمال جراحی چشم استفاده نمایند البته در صورتی که جمع قدرمطلق نمره هر دو چشم باید بالاتر از ۳ دیوپتر باشد.

شرایط استفاده از پوشش دارو ویزیت

بسیاری از بیمه شدگان تامین اجتماعی و سایر بیمه گرهای پایه نسبت به هزینه های روتین درمانی نیز نگرانی دارند که یکی از این هزینه های درمانی، هزینه های مربوط به دارو و ویزیت می باشد.

بیمه درمان انفرادی سامان، هزینه های ویزیت پزشک و دارو را طبق تعرفه بیمه مرکزی با کسر ۱۰درصد فرانشیز پرداخت می نماید.

در بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان پوشش هزینه‌های دارو و ویزیت و استفاده از خدمات اورژانسی به جز موارد بستری توسط بیمه تکمیلی پرداخت می‌شود.

آگاهی از شرایط بیمه تکمیلی انفرادی ، چیزهایی که باید بدانید

 طرح سروش بیمه درمان تکمیلی سامان

طرح سروش بیمه درمان تکمیلی سامان نسبت به طرح مهر بیمه درمان تکمیلی سامان داری پوشش های بهتری است.

به عنوان مثال سقف پوشش هزینه های بیمارستانی و اعمال جراحی در این طرح به ترتیب ۵ و ۱۰ میلیون تومان می باشد و هزینه های دندانپزشکی نسبت به طرح مهر ۲ برابر و تا سقف ۲۰۰ هزار تومان است.

طرح سروش بیمه درمان تکمیلی سامان جزء بیمه‌های اشخاص‌ می‌باشد که شرکت ها و سازمان های کوچک و متوسط به جهت پوشش هزینه‌های درمان کارکنان خود اقدام نمایند.

و شرکت های با تعداد کارکنان کم می توانند از میان طرح های درمان تکمیلی انفرادی سامان شامل طرح های عقیق، وصال، شمیم، مهر و نسیم انتخاب نمایند.

در واقع کارکنان شرکت های کوچک می توانند با پرداخت حق بیمه در دوران سلامت انتظار پوشش هزینه‌های درمانی در دوران بیماری را داشته باشند.

شاید بخواهید بدانید: بیمه درمان تکمیلی سامان طرح عقیق

در طرح منتخب پاراکلینیکی گروه دوم: جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری PFT) نوارعضله(EMG) ، نوارعصب(NCV) ، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یاسیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی ، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم تا سقف ۲۵۰ هزار تومان.

جبران هزینه‌های جراحی‌های مجاز سرپایی: شکستگی و دررفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه و کشیدن بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزردرمانی تا سقف ۲۵۰ هزارتومان تحت پوشش است.

استثنائات طرح مهر بیمه درمان تکمیلی سامان شامل: اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد .

همچنین عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.

سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج همچنین جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تائید مقامات ذی صلاح.

شاید بخواهید بدانید: طرح وصال بیمه درمان تکمیلی سامان

یکی دیگر از استثنائات طرح مهر درمان تکمیلی سامان هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه گر است.

در طرح مهر بیمه درمان تکمیلی سامان جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی، آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی و نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنا چکاپ) تا سقف دویست هزار تومان تحت پوشش قرار می گیرد.

طرح سروش بیمه درمان تکمیلی سامان پوشش پاراکلینیکی گروه اول شامل جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آرای، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانستیومتری تا سقف پانصدر هزار تومان تحت پوشش است.

 بیمه های درمان تکمیلی در ایران

بیمه های درمان تکمیلی در ایران با وجود تلاش‌های انجام شده از سوی شرکت های بیمه ، سازمان تأمین اجتماعی نتوانشته کل نیازهای درمانی افراد تحت پوشش را تامین کند.

بیمه های درمان تکمیلی در ایران پس از انقلاب اسلامی ایران و از سال ۱۳۷۰ با تصویب شورای عالی بیمه، شرکتهای بیمه گر غیر از تامین اجتماعی مجوز فعالیت خود را در این رشته بیمه‌ها دریافت کردند.

شناخته شده‌ترین نوع این خدمات بیمه ای، بیمه‌های درمان تکمیلی هستند که ” بیمه مازاد هزینه های بیمارستانی” نیز نامیده می‌شود.

بنابراین شرکت‌های بیمه جایگزین سازمان تأمین اجتماعی یا سازمان‌های مشابه نیستند بلکه نقش مکمل این سازمان‌ها را در ارائه پوشش‌های بیمه‌ای بر عهده گرفته‌اند.

تجربه نشان می‌دهد که در بسیاری از کشورها، برای تحت پوشش قراردادن بسیاری از خدمات درمانی، از بیمه‌های خصوصی استفاده می‌شود. در انگلستان که پوشش بیمه های سلامت در چارچوب بهداشت و درمان به طور فراگیر ارائه می شود.

افراد می توانند برای استفاده از خدمات و مراقبت‌های تشخیصی در بخش خصوصی از بیمه خصوصی استفاده کنند. این عمل راه‌گریزی از لیست انتظار برای دریافت خدمات تخصصی است.

شاید بخواهید بدانید:بیمه درمان تکمیلی سامان طرح عقیق

 بیمه‌های درمان مکمل به اشخاص گردآمده در گروه، عرضه می‌شود و فروش انفرادی آن بسیار محدود است. این گروه دست کم باید شامل پنجاه نفر باشد.

به همین دلیل این بیمه را بیمه درمان گروهی می‌نامند. گروه از نظر شرکت بیمه افرادی هستند که با هدفی بجز خریداری بیمه درمان یا هر بیمه دیگر تشکیل شده باشد.

شرکت‌های بیمه گر جهت ارائه خدمات بیمه درمان تکمیلی برای هر نفر یک مبلغی را به عنوان حق بیمه دریافت می کنند، پرداخت تا مبلغ معینی بابت هزینه‌های درمان شامل:

جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Daycare،

اعمال جراحی مهم با احتساب بند ۱ مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع ( به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، مغز استخوان،

جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آرای، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانستیومتری،

جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری PFT) نوارعضله(EMG) ، نوارعصب(NCV) ، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یاسیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی ، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم،

شکستگی و دررفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه و کشیدن بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزردرمانی

آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی، آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی و نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنا چکاپ)

دندانپزشکی (به استثنای ایمپلنت و ارتودنسی و دندان مصنوعی و جراحی لثه)

شاید بخواهید بدانید: پوشش زایمان درمان انفرادی سامان

در طول سال‌های اخیر، عمدتا به دلیل پوشش‌های نامناسب بیمه‌های تامین اجتماعی و سنگین بودن هزینه‌های درمانی، بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان مرکز توجه و استقبال بیمه گذاران واقع شده‌اند.

به عبارتی در کشور ایران، هم بیمه‌گر اولیه که شامل تامین اجتماعی، نیروهای مسلح، دفترچه های سلامت و بیمه های خدمات درمانی و هم بیمه های درمان تکمیلی هر یک بخشی از هزینه‌های درمانی را پوشش می دهند و بعضا ممکن است، هم‌پوشانی داشته باشند.

بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان ه دلایل متعددی، از جمله مشخص کردن مرز بین خدمات و تعهدات بیمه‌گر اولیه و تکمیلی، پوشش همه جانبه بیمه درمان تکمیلی انفرادی در برابر تنوع بسیار زیاد روش‌های تشخیصی و درمانی، انحصار بازار بیمه اولیه و … با استقبال خوبی رو به رو شده است و از طرفی استقبال‌کنندگان نیز از رضایت‌مندی خوبی برخوردار هستند.

شاید بخواهید بدانید: مزایای بیمه های درمان تکمیلی انفرادی

هزینه های بیمارستانی بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان

هزینه های بیمارستانی بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان

تخت روز (هتلینگ): معیار مورد نظر شرکت با توجه به نوع اتاق بستری بیمار (خصوصی – دو تخته – سه تختهNICU-POSTCCU-POSTICU-CCU-ICU – تخت نوزادو …) و تعداد شب های بستری می باشد.

در صورتی که بیمار در اتاق خصوصی بستری شده باشد مابه التفاوت اتاق خصوصی و ۲ تخته  بر عهده بیمار خواهد بود.هزینه اتاق ایزوله در موارد ضروری و به تشخیص پزشک معالج یا جراح و تائید پزشک معتمد بیمه قابل پرداخت است (در صورت نیاز هماهنگی با ستاد انجام گیرد.)

شاید بخواهید بدانید: بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان

مدت زمان لازم برای محاسبه تخت روز ۶ ساعت می باشد.

تعداد روزهای بستری از تفاضل تاریخ ترخیص و تاریخ بستری بدست می آید و ملاک روز ترخیص و ساعت دستور ترخیص پزشک معالج است.

بجای هزینه تخت Post ICU تخت post CCU محاسبه گردد.

روزهای مرخصی موقت از تخت روز کسر گردد.

بعضی اقدامات درمانی بصورت سرپایی انجام می پذیرد ولی مدت زمان بستری کمتر از ۶ ساعت است و در غالب گروه بستری” قابل بررسی است به این اقدامات Interventinal (مداخله ای ) نیز می گویند. مانند : آمبولیزاسیون ، نوکئتوتومی ستون فقرات.

از طرفی بعضی جراحی ها مثل ختنه ماهیتاً سرپایی است، حتی اگر بیشتر از ۶ ساعت و در بیمارستان انجام شده باشد. مثل: ختنه ، CTآنژیوگرافی ، آندوسکوپی ، بیوپسی تحت  گاید سونو و….

هزینه تخت روز در مراکز جراحی محدود قابل محاسبه نیست.

نحوه محاسبه تعرفه سوختگی :

در بخش های گرافت در سانتر سوختگی معادل تخت سوختگی محاسبه می گردد.

در بخش های ترمیمی در سانتر سوختگی معادل تخت عادی محاسبه می شوند.

مدارک مورد نیاز جهت بررسی اسناد بیمارستانی

اصل صورتحساب بیمارستان ور به مهر بیمارستان یا حسابداری ، بدون خدشه (در صورت هرگونه خط خوردگی مجددا” باید تایید شود)

نکته : در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه کپی برابر اصل اسناد ازسوی سازمان

اصل ریز داروها ور به مهر داروخانه بیمارستان

اصل قبض رسید و رونوشت جواب رادیوگرافی، آزمایشگاه، R.I، سی تی اسکن، اکو، تست ورزش،سونوگرافی، ماموگرافی، مانیتورینگ، آنژیوگرافی و …

گواهی از پزشک مشاور مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر

گواهی تعداد جلسات فیزیوتراپی تاریخ آنها و اقدامات انجام شده در هر جلسه .

در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه گواهی مبلغ پرداختی از سوی سازمان

پس از تشکیل و چیدمان پرونده کارشناس اداره صدور و خسارت بیمه های درمان تکمیل بودن مدارک پرونده را بررسی می نماید. کارشناس موظف است، چنانچه مدارک ارسالی از جانب بیمه گذار، نماینده و یا مراکز درمانی دارای نقص باشد، موارد نقص را جهت برطرف نمودن به صورت مکتوب به بیمه گذار، نماینده و یا مرکز درمانی اطلاع دهد. بدیهی است کل پرونده نیز باید جهت اجتناب از مفقودی همراه نامه اعلام نقص عودت گردد.

در صورت کامل بودن مدارک کارشناس باید  اطلاعات بیمه گذار ، بیمه شده و بیماری را در  قسمت بالای برگه پزشک معتمد تکمیل نموده و جهت تعیین نوع درمان و کد جراحی ، پرونده خسارت را به پزشک معتمد ارجاع می نماید.

پزشک معتمد از طریق رجوع به کتاب کالیفرنیا ، نوع درمان بیمه شده را تعیین نموده و چنانچه بیمه شده مورد جراحی قرار گرفته باشد کد جراحی مورد نظر که در کتاب کالیفرنیا تعریف شده است را تعیین نموده و نوع درمان بیمه شده به اضافه واحد جراحی مورد نظر را در برگه پزشک معتمد ثبت نموده و تائید می نماید.

 طرح ممتاز درمان تکمیلی سامان

۵٫۰

۰۱

طرح ممتاز درمان تکمیلی سامان

بی شک بهترین نام برای این طرح ممتاز است اگر به دنبال بهترین طرح بیمه درمان تکمیلی هستید حتما این مقاله را بخوانید

حتما در مورد هزینه های بستری بیمارستانی اطلاعاتی دارید خب سعی میکنیم نمونه هایی از هزینه های بیمارستاری را برای شما شرح دهیم. به صورت کلی در تمامی کشورهای جهان بیمه های  درمانی و همچنین کشور ایران به دو صورت پایه و تکمیلی ارائه می شود. بیمه‌های درمانی پایه پوشش خدمات پزشکی حداقلی را دارد و شامل خدمات پزشکی، اورژانس، خدمات عمومی و تخصصی سرپایی و بستری است. در کشور ایران بیمه درمانی پایه توسط بیمه خدمات درمانی،  بیمه تامین اجتماعی، بیمه درمانی نیروهای مسلح  و… است. بیمه های درمان تکمیلی عمدتاً بصورت گروهی صادر میشود و صدور آن بصورت انفرادی تنها در شرکت بیمه سامان در قالب بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان مقدور است. به طور جدی می توان گفت که بهترین طرح درمان تکمیلی انفرادی در کشور طرح ممتاز بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان است اعمال جراحی تا ۷۵ میلیون تومان، دندانپزشکی تا سقف ۱ میلیون تومان، هزینه های زایمان تا سقف ۵ میلیون تومان و … تمامی این پوشش ها با یک حق بیمه معقول در طرح ممتاز بیمه های درمان تکمیل انفرادی سامان.

جدول پوشش های بیمه ای طرح ممتاز درمان تکمیلی سامان

دوره انتظار طرح ممتاز درمان تکمیلی سامان: مدر این دوره شرکت بیمه سامان هیچ نعهدی را نمی پذیرد و این دوره انتظار شامل زایمان و جراحی می باشد همانطور که در جدول فوق مشاهده می گردد سقف جراحی ها برای طرح ممتاز بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان ۷۵ میلیون تومان می باشد که شرکت بیمه سامان دوره انتظار ۳ ماهه در نظر گرفته است.

همچنین شرکت بیمه سامان برای پوشش زایمان طرح ممتار درمان تکمیلی سامان نیز دوره انتظار در نظر گرفته است. همانطور که در جدول فوق مشاهده می نمایید سقف مورد نظر برای پوشش زایمان ۵ میایون تومان می باشد که شرکت بیمه سامان برای پوشش زایمان طرح ممتاز بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان دوره انتظار ۹ ماهه در نظر گرفته است.

فرانشیز: اصولا تمامی شرکت های بیمه برای خدماتی که ارائه می دهند یک مبلغی را به عنوان سهم بیمه گذار در نظر می گیرند که در فرهنگ بیمه از آن با عنوان فرانشیز نام می برند.

شرکت بیمه سامان برای بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان نیز فرانشیز در نظر گرفته است. فرانشیز در نظر گرفته شده برای بیمه درمان تکمیلی انفرادی طرح ممتاز ۱۰ درصد می باشد به عنوان مثال اگر شما بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان طرح ممتاز را خریداری بفرمایید طبق جدول فوق از پوشش دندانپزشکی ۱ میلیون تومان استفاده نمایید ۱۰ درصد مبلغ فوق را باید به عنوان فرانشیز پرداخت نمایید و الباقی را شرکت بیمه سامان ار محل خرید بیمه درمان تکمیلی طرح ممتاز به شما پرداخت می نماید.

شاید بخواهید بدانید: شرایط عمومی بیمه درمان انفرادی سامان

روش دریافت خسارت از شرکت بیمه سامان:

در طرح ممتاز درمان تکمیلی بیمه سامان بیمه شده در انتخاب هریک از بیمارستان های داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت حساب مرکز درمانی را بانضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه گر تسلیم کند .

در مواردی که بیمه شده با معرفی نامه بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت حساب مرکزی درمانی مبنای محاسبه هزینه های مورد تعهد بیمه گر خواهد بود. چنانچه بیمه شده بدون اخذ معرفی نامه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه گر مراجعه نماید، هزینه های مربوطه حداکثر تا تعرفه مندرج در قرارداد بیمه گر با همان مراکز درمانی پرداخت خواهد شد. در صورتی که بیمه شده به مراکز غیر طرف قرارداد بیمه گر مراجعه نماید هزینه های مربوط بر اساس تعرفه مندرج در قرارداد بیمه گر با مراکز درمانی هم طراز محاسبه و پرداخت خواهد شد.

بیمه شدگان می بایست ایتدا نسبت به دریافت سهم خود از بیمه گر اول مانند سازمان خدمات درمانی یا تامین اجتماعی اقدام و سپس با ارائه کپی برابر اصل مدارک بیمارستانی و کپی چک دریافتی از سازمانهای فوق الذکر، از طریق نماینده بیمه گذار، هزینه های انجام شده را به بیمه گر ارائه نمایند.

تبصره دو: مهلت تحویل مدارک بیمارستانی و پاراکلینیکی  جهت تسویه هزینه های انجام شده حداکثر ظرف مدت چهار ماه تمام از تاریخ تنظیم صورت حساب   می باشد پس از انقضاء مدت مذکور بیمه گر تعهدی نسبت به پرداخت خسارت نخواهد داشت.

محاسبه هزینه های بیمارستانی بر اساس تعرفه بیمارستان یا مراکز درمانی هم طراز طرف قرارداد با بیمه گر می باشد.

محاسبه هزینه های پاراکلینیکی و سرپایی، بر اساس تعرفه اعلام شده توسط وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی برای بخش دولتی و غیر دولتی می باشد.

بیمه شدگانی که بعلت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه شده و با تایید بیمه گر به خارج اعزام می گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به دلیل فوریت های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می کنند در صورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورتحسابهای هزینه های پزشکی و بیمارستانی آنان را تایید کند تا سقف تعرفه هزینه های مورد تعهد بیمه گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد. در صورتی عدم احراز هریک از موارد فوق ( یعنی موارد فاقد تاییدیه از سوی پزشک معالج و بیمه گر یا غیر اورژانسی) هزینه های انجام شده حسب تایید سفارت یا کنسولگری ج. ا. ا در کشور مربوطه، با بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد محاسبه و پرداخت می شود.

تبصره: میزان خسارت بر اساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانک مرکزی ج.ا.ا در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.

شاید بخواهید بدانید: بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان

ب) چنانچه بیمه شدگان از خدمات بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر استفاده نمایند:

با ارائه دستور پزشک معالج مبنی بر وم بستری در بیمارستان طرف قرارداد به ضمیمه درخواست کتبی بیمه گذار نسبت به اخذ معرفینامه از بیمه گر اقدام نمایند.

در اولین فرصت و قبل از ترخیص از بیمارستان مراتب از طریق بیمه گذار به بیمه گر اطلاع داده شود و اقدام به دریافت معرفینامه نمایند.

در موارد اورژانس یا ساعات غیر اداری، بیمه شدگان می توانند از طریق کارت بیمه درمانی که در اختیار آنان گذاشته میشود مستقیماً به بیمارستان های طرف قراردادبیمه گر و بستری گردند و متعاقباً در اولین ساعات اداری روز بعد معرفی نامه مربوطه را اخذ و تحویل بیمارستان نماید.

چنانچه بیمه گر به هر دلیلی برای هزینه ای که در تعهد ندارد معرفی نامه صادر نماید یا خسارتی را به صورت متفرقه پرداخت نماید، چنانچه در هر مرحله ای از قرارداد مشخص گردد می تواند از بیمه شده مطالبه نماید. در صورت استنکاف بیمه شده، بیمه گذار موظف است، وجه مورد مطالبه را به حساب بیمه گر پرداخت نماید.

هرگاه ثابت شود بیمه شده عمداً به وسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته خود نموده است، در این حالت نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان از ابتدای قرارداد بابت هزینه های درمانی به بیمه شده و یا بیمه شدگان وابسته به وی پرداخت کرده است و حق بیمه های پرداختی به بیمه گر نیز، مسترد نخواهد شد.

 شرایط عمومی بیمه درمان انفرادی سامان

۵٫۰

۰۱

شرایط عمومی بیمه درمان انفرادی سامان

فصل اول – کلیات

ماده ۱ – اساس قرارداد:

این بیمه نامه بر اساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماخ سال ۱۳۱۶ و پیشنهاد  کتبی بیمه گذار (که جزء لاینفک بیمه نامه می باشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین می باشد.آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه گذار که مورد قبول بیمه گر واقع نگردیده و هم زمان یا قبل از صدور بیمه نامه کتبا به بیمه گذار اعلام شده است جرء تعهدات بیمه گر محسوب نمی گردد.

ماده ۲ – تعاریف :

تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمه نامه صرف نظر از هر معنی و مفهوم دیگری که می تواند داشته باشد با مفاهیم زیر مورد استفاده قرار گرفته اند.

۱ – ۲ بیمه گر :شرکت بیمه سامان ( سهامی عام ) که مشخصات آن در این بیمه نامه قید گردیده و جبران هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه بعهده می گیرد.

۲ – ۲ – بیمه گذار: بیمه گذار شخصی است حقیقی که مشخصات وی در این بیمه نامه ذکر گردیده و متعهد پرداخت حق بیمه نامه می باشد.

۳ – ۲ – بیمه شدگان : شامل بیمه شده اصلی (سرپرست خانوار )  و اعضاء خانواده آن اعم از همسر ، فرزندان بیمه شده اصلی می باشد.

۴ – ۲ – موضوع بیمه نامه : موضوع بیمه پرداخت هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه می باشد.

۱ – ۴ – ۲ – حادثه : عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده روی داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمی به بیمه شده گردد.

۲ – ۴ – ۲ – بیماری :عبارت است از هر گونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی اعضاء و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک.

۵ -۲ – حق بیمه : حق بیمه وجهی است که بایستی بیمه گذار در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد و انجام تعهدات بیمه گر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوی که در شرایط خصوصی بیمه نامه توافق شده می باشد.

۶ – ۲ – دوره انتظار : دوره انتظار مدتی است که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.

۷ – ۲ – فرانشیز : فرانشیز درصد معینی از هزینه های نورد تعهد است که تامین آن به عهده بیمه شده یا بیمه گذار می باشد و میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود.

۸ – ۲ – مدت : مدت این بیمه نامه یک سال تمام شمسی است . تاریخ شروع و انقضاء آن با توافق طرفین تعیین می شود.

شاید بخواهید بدانید : بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان

فصل دوم – شرایط

ماده ۳ – اصل حسن نیت :بیمه گذار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش های بیمه گر کلیه اطلاعات خود را در اختیار بیمه گر قرار دهند.اگر بیمه گذار در پاسخ به پرسش های بیمه گر عمدا از اظهار مطلبی خودداری نماید عمدا بر خلاف واقع اظهار بنماید ، بیمه نامه فسخ خواهد شد.

تبصره – چنانچه معلوم شود هر یک از بیمه شدگان در پاسخ به پرسش بیمه گر عمدا از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خسارتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت نموده است.

ماده ۴ – هزینه هایی درمانی قابل پرداخت :

۱ – تعهدات اصلی (پایه) در آئین نامه ۷۴

۲ – سایر پوشش های اضافی خواسته شده طبق آئین نامه ۷۴

ماده ۵ – پرداخت حق بیمه : بیمه گذار موظف است حق تعیین شده در شرایط خصوصی بیمه نامه را در ابتدای هر ماه پرداخت و قبض رسیدی که به مهر امضاء بیمه گر رسیده باشد دریافت نماید و یا وجه حق بیمه را به حساب معرفی شده از طرف بیمه گر واریز و رسید آن را برای بیمه گر ارسال نماید.

ماده ۶ – استثنائات :

پرداخت هزینه های زیر از شمول تعهدات بیمه گر خارج است.

۱ – اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام میگیرد ، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه باشد.

۲ – عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن ضروری باشد.

۳ – سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک.

۴ – ترک اعتیاد

۵ – خودکشی ، قتل و جنایت و اعمال مجرمانه

۶ – حوادث طبیعی مانند سیل ، زله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد.

۷ – جنگ ، شورش ، اغتشاش بلوا ، اعتصاب ، قیام ، آشوب ، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقامات ذی صلاح.

۸ – فعل و انفعالات هسته ای.

۹ – هزینه اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر.

۱۰ – جنون و به طور کلی بیماری هایی که شخص بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد.

۱۱ – جراحی لثه .

۱۲ – هزینه های چکاب و واکسن

۱۳-جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

۱۴- هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از کار افتادگی کلی.

۱۵ – کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

۱۶ – عقیم سازی مگر آنکه جنبه درمانی داشته باشد.

۱۷- لوازم بهداشتی و آرایشی

فصل سوم – مقررات مختلف

ماده ۷:

بیمه شده در انتخاب هر یک از بیمارستانها آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوطه می بایستی صورت حساب بیمارستان را به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه گر تسلیم نماید.در مواردی که بیمه شده با معرفی نامه بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند صورت حساب بیمارستان اساس محاسبه هزینه های مورد تعهد خواهد بود در غیر این صورت هزینه های مربوط بر اساس قراردادهای منعقده بیمه گر با بیمارستانهای هم تراز صورت خواهد گرفت.

ماده ۸:

بیمه گذار موظف است حداکثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستری شدن هر یک از بیمه شدگان در بیمارستان ، مراتب را به بیمه گر اعلام نماید.

ماده۹:

حداقل سن بیمه شده اصلی ۱۸ سال می باشد.

ماده ۱۰:

در صورتیکه بیمه شده در طول مدت بیمه فوت نماید پوشش بیمه ای سایر اعضا خانواده بیمه شده متوفی مشروط به پرداخت حق بیمه از طرف بیمه گذار، ادامه خواهد داشت.

ماده ۱۱:

هرگاه ثابت شود که بیمه شده عمدا به وسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته به خود نموده است در ایم حالت نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان بابت هزینه های درمانی به بیمه شده و یا بیمه شدگان وابسته به وی پرداخت نموده است.

ماده ۱۲:

هزینه های بیمارستانی بیمه شدگانی که به علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تایید بیمه گر به خارج اعزام می گردند در صورت تایید صورت حسابهای مربوط توسط سفارت ایران ، بر اساس ضوابط این بیمه نامه پرداخت خواهد شد.

تبصره – نرخ ارز در محاسبه میزان خسارت معادل نرخ ارز اعلام شده از سوی بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران خواهد بود.

ماده ۱۳: موارد فسخ بیمه نامه:

بیمه گر و یا بیمه گذار می توانند در موارد زیر اقدام به فسخ بیمه نامه نمایند:

۱۳-۱- موارد فسخ از طرف بیمه گر:

بیمه گر در موارد زیر می تواند بیمه را فسخ نماید.دراین صورت برگشت حق بیمه به صورت روز شمار محاسبه خواهد شد.

۱۳-۱-۱ – عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در موعد یا مواعد معین.

۱۳-۱-۲ – هرگاه بیمه گذار سهوا و یا بدون سوء نیت مطالبی را اظهار نماید و یا اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمه گر موضوع خطر را تغییر داده و یا از اهمیت آن بکاهد.

۱۳-۱-۳ – در صورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه

۱۳-۲ – موارد فسخ از طرف بیمه گذار:

بیمه گذار می تواند در هر زمان بیمه نامه را فسخ نماید ، در این صورت بیمه گر حق بیمه تا زمان فسخ را بر اساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه می نماید معهذا در صورتی که ضریب خسارت قرارداد ( با احتساب حق بیمه کوتاه مدت) تا زمان غسخ بیشتر از ۷۰ درصد باشد بیمه گذار موظف است ما به التفاوت درصد مذکور تا میزان خسارت واقع شده را به بیمه گر پرداخت نماید.

در مواردیکه فسخ بیمه نامه توسط بیمه گذار مستند به یکی از دلایل زیر باشد حق بیمه تا زمان فسخ به طور روز شمار محاسبه خواهد شد.

۱۳-۲-۱ – انتقال پرتفوی بیمه گر.

۱۳-۲-۲ – در صورتی که گروه بیمه شده به علت توقف در کار و یا مشکلات پیش بینی نشده دیگر ترکیب گروهی خود را از دست بدهد.

ماده ۱۴: نحوه فسخ :

۱۴-۱ – در صورتی که بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ کند ، موظف است موضوع را به وسیله نامه و سایر وسایل مقتضی به بیمه گذار اطلاع دهد در این صورت بیمه نامه یک ماه پس از اعلام مواتب به بیمه گذار ، فسخ شده تلقی می گردد.

۱۴-۲ – بیمه گذار می تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر تقاضای فسخ بیمه نامه را بنماید در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به بیمه گر بیمه نامه فسخ شده محسوب می شود چنانچه در درخواست بیمه گذار تاریخ مشخصی برای فسخ تعیین شده باشد.اثر فسخ از تاریخ اخیر خواهد بود .

ماده ۱۵ : مهلت پرداخت خسارت:

بیمه گر موظف است حداکثر ظرف مدت یک ماه پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد خسارات را پرداخت نماید.

ماده ۱۶ : کتبی بودن اظهارات:

هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گذار و بیمه گر در رابطه با این بیمه نامه بایستی کتبا به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد.

سقف تعهدات بیمه تکمیلی سامان چقدر است؟

همانطور که می دانید هزینه‌های درمانی هرسال در حال افزایش است گاها هزینه های درمانی برخی بیماری‌های خاص به حدی زیاد است که پرداخت هزینه های درمانی از توان افراد خارج بوده و منجر به قطع شدن روند درمانی می گردد.

طبیعتاً همه انسان ها نمی توانند از سلامتی همیشگی خود و خانواده خود اطمبنان حاصل کنند بنابراین خرید بیمه درمان تکمیلی می تواند به عنوان یک تکیه گاه و آرامش برای همه افراد باشد.

بیمه درمان تکمیلی سامان از بیمه‌هایی است که به درمان بیمه‌گزان و متقاضیان خدمات درمان تکمیلی کمک فراوانی می‌کند.

بیمه نامه درمان تکمیلی سامان توسط همه و متقاضبان قابل تهیه است. اما نکته مهم و قابل توجه این است که سقف تعهدات بیمه درمان تکمیلی سامان چقدر است؟

شاید بخواهید بدانید: بیمه درمان تکمیلی انفرادی سامان

سقف تعهدات بیمه درمان تکمیلی سامان در طرح‌های مختلف بیمه درمان متفاوت است که در ذیل به آن می پردازیم:

سقف تعهدات بیمه تکمیلی سامان در طرح نسیم

طرح نسیم بیمه درمان تکمیلی سامان تنها برای افرادی صادر می گردد که در کنار بیمه درمان انفرادی سامان بیمه نامه عمر و تشکیل سرمایه نیز خریداری کرده باشند.

در طرح نسیم پوشش های حداقلی بیمارستانی و جراحی در نظر گرفته شده است.

بدین صورت که در طرح نسیم بیمه درمان تکمیلی سامان جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Daycareرا تا سقف ۱۰ میلیون تومان.

و اعمال جراحی مهم با احتساب بند ۱ مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع ( به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، مغز استخوان تا سقف ۲۰ میلیون تومان.

همچنین جبران هزینه‌های آمبولانس شهری و بین شهری تا سقف ۱۰۰ هزار تومان تحت پوشش است.

این طرح برای کسانی مناسب می باشد که به صورت هدفمند و تنها نیاز به هزینه های بیمارستانی و جراحی دارند بدین صورت که مثلا بیمه گذار از طریق بیه نامه عمر خود هزینه های جراحی امراض خاص را تحت پوشش دارد.

ولی هزینه های بیمارستانی در بیمه نامه عمر تحت پوشش ندارد بنابراین طرح نسیم بیمه درمان تکمیلی سامان خریداری می نماید و از این پوشش استفاده می نماید.

سقف تعهدات بیمه تکمیلی سامان در طرح مهر

طرح مهر بیمه درمان تکمیلی سامان به عنوان یک طرح بالاتر از طرح نسیم بیمه درمان تکمیلی سامان مطرح گردیده است که علاوه بر پوشش های بیمارستانی و جراحی های مهم سایر پوشش ها را نیز در بر می گیرد.

در طرح مهر بیمه درمان تکمیلی سامان پوشش نازایی تا سقف یک میلیون و پانصد هزار تومان، سمعک صد و پنجاه هزار تومان و رفع عیوب انکساری دو چشم ششصد هزار تومان تحت پوشش هست.

همچنین در در طرح مهر پاراکلینیکی گروه اول شامل:

جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آرای، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری تا سقف سیصد هزار تومان.

و پاراکلینیکی گروه دوم شامل: جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری PFT) نوار عضله (EMG) ، نوار عصب (NCV) ، نوار مغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی ، هولتر مانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم تا سقف صدو پنجاه هزار تومان تحت پوشش قرار می گیرد.

شاید بخواهید بدانید: مراکز طرف قرارداد با بیمه تکمیلی سامان

مزیت طرح مهر نسبت به طرح نسیم بیمه درمان تکمیلی سامان پوشش پوشش دندانپزشکی می باشد.

که در این طرح  هزینه های دندانپزشکی (به استثنای ایمپلنت و ارتودنسی و دندان مصنوعی و جراحی لثه) به میزان صد هزار تومان تحت پوشش قرار می گیرد.

به طور کلی می توان گفت که طرح مهر بیمه درمان تکمیلی سامان برای خانواده هایی که از نظر مالی و درآمد در مضیقه هستند طرح بسیار خوب و دارای پوشش های حداقلی می باشد.

و پیشنهاد می گردد افرادی که به لحاظ مالی در وضعیت بهتری قرار دارند سایر طرح های بیمه های درمان تکمیلی انفرادی سامان را نیز مطالعه نمایند.

همانطور که مستحضر هستید سایر طرح های شامل طرح های سروش، شمیم، طرح وصال و بهترین طرح درمان تکمیلی انفرادی سامان طرح عقیق بیمه درمان انفرادی سامان است که افراد با توانایی های مالی متنوع و نیازهای مختلف می توانند اقدام به خریداری هر کدام از طرح ها نمایند.

سقف تعهدات بیمه تکمیلی سامان در طرح سروش

طرح سروش بیمه درمان تکمیلی سامان نسبت به طرح مهر بیمه درمان تکمیلی سامان داری پوشش های بهتری است.

به عنوان مثال سقف پوشش هزینه های بیمارستانی و اعمال جراحی در این طرح به ترتیب ۵ و ۱۰ میلیون تومان می باشد و هزینه های دندانپزشکی نسبت به طرح مهر ۲ برابر و تا سقف ۲۰۰ هزار تومان است.

طرح سروش بیمه درمان تکمیلی سامان جزء بیمه‌های اشخاص‌ می‌باشد که شرکت ها و سازمان های کوچک و متوسط به جهت پوشش هزینه‌های درمان کارکنان خود اقدام نمایند.

و شرکت های با تعداد کارکنان کم می توانند از میان طرح های درمان تکمیلی انفرادی سامان شامل طرح های عقیق، وصال، شمیم، مهر و نسیم انتخاب نمایند.

در واقع کارکنان شرکت های کوچک می توانند با پرداخت حق بیمه در دوران سلامت انتظار پوشش هزینه‌های درمانی در دوران بیماری را داشته باشند.

شاید بخواهید بدانید: پوشش زایمان در بیمه تکمیلی انفرادی سامان

سقف تعهدات بیمه تکمیلی سامان در طرح شمیم

در طرح شمیم بیمه درمان تکمیلی سامان نیازی به وم برخورداری از بیمه گر پایه نیست.

در تمامی طرح های بیمه درمان تکمیلی سامان عدم برخورداری از بیمه گر نخست برای خریداران بیمه درمان خانواده سامان با افزایش ۱۸% به حق بیمه امکان پذیر می باشد.

و کسانی که به هر دلیل بیمه گر پایه ندارند نیز می توانند بیمه درمان خانواده سامان را خریداری کنند.

در طرح شمیم بیمه درمان تکمیلی سامان  همانند سایر طرح ها در صورت پرداخت نقدی حق بیمه، ۱۰ درصد تخفیف برای بیمه گذار منظور خواهد شد.

علاوه بر این دارندگان بیمه های عمر بیمه سامان نیز از تخفیف حق بیمه درمان خانواده سامان برخوردار خواهند بود.

سقف تعهد بیمه تکمیلی سامان در طرح وصال

طرح وصال بیمه درمان تکمیلی سامان که همانند طرح جامع مورد استقبال بسیاری از بیمه گذاران قرار گرفته است.

تفاوت طرح وصال با طرح جامع در سه پوشش نازایی، سمعک و رفع عیوب انکساری چشم است.

در طرح وصال  فرد بیمه شده تا سقف یک میلیون و پانصد هزار تومان برای هزینه های پاراکلینیکی گروه اول(جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آرای، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانستیومتری) استفاده نماید.

همچنین تا سقف هفتصد پنجاه هزار تومان برای هزینه های پاراکلینیکی گروه دوم (جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری PFT) نوارعضله(EMG) ، نوارعصب(NCV) ، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یاسیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی ، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم) استفاده نماید.

همچنین در در وصال همانند طرح عقیق پوشش زایمان درمان انفرادی سامان تا سقف پنج میلیون تومان تحت پوشش قرار می گیرد.

شاید بخواهید بدانید: سقف تعهدات دندانپزشکی در طرح های مختلف بیمه درمان انفرادی سامان

سقف تعهد بیمه تکمیلی سامان در طرح عقیق

بیمه درمان تکمیلی سامان طرح عقیق جایگزین طرح ممتاز بیمه درمان تکمیلی سامان است.

که در این طرح اعمال جراحی مهم با احتساب بند ۱ مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع ( به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، مغز استخوان تا سقف ۷۵ میلیون تومان.

پاراکلینیکی گروه دوم: جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری PFT) نوارعضله(EMG) ، نوارعصب(NCV) ، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یاسیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی ، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم تا سقف یک میلیون تومان، دندانپزشکی (به استثنای ایمپلنت و ارتودنسی و دندان مصنوعی و جراحی لثه) تا سقف یک میلیون تومان.

جبران هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین تا سقف ۵ میلیون تومان و جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آرای، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانستیومتری دو میلیون تومان تحت پوشش قرار می گیرد.

سقف تعهدات بیمه تکمیلی سامان چقدر است؟

 بیمه درمان تکمیلی گروهی سامان

۵٫۰

۰۱

.

بیمه درمان تکمیلی گروهی سامان

بیمه درمان تکمیلی گروهی سامان عبارت است از:

تعهد بیمه گر به جبران بخشی از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش های اضافی درمانی هر یک از بیمه شدگان که در تعهد بیمه گر پایه نیست و طبق این قرارداد در تعهد بیمه گر قرار گرفته را شامل می گردد.

بیمه شدگان

بیمه شدگان بیمه درمان تکمیلی گروهی سامان عبارتند از کلیه کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گذار که با اتفاق کلیه اعضاء خانواده شان  از طرف بیمه گذار به عنوان بیمه شده معرفی شده اند.

منظور از اعضاء خانواده در بیمه درمان تکمیلی گروهی سامان همسر و فرزندان می باشند.

پدر و مادر  و سایر افراد تحت تکفل که به تبع بیمه شده اصلی دارای دفترچه بیمه گر پایه می باشند نیز می توانند بیمه شوند.

در بیمه درمان تکمیلی گروهی سامان فرزندان ذکور تا سن بیست و دو سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل تمام وقت دانشگاهی تا سن بیست و پنج سال تمام و فرزندان اناث تا هنگام ازدواج و یا اشتغال به کار بیمه می باشند.

دانشجویان رشته پزشکی تا سن بیست و شش سال تمام بیمه می شوند.

پوشش بیمه ای فرزندان ذکور که در شروع قرارداد مشمول بیمه شده اند تا پایان سال قرارداد ادامه خواهد داشت.

شابد بخواهید بدانید: بیمه درمان تکمیلی چیست؟

وظایف و تعهدات بیمه گذار

بیمه گذار و بیمه شده در بیمه درمان تکمیلی گروهی سامان متعهد اند در پاسخ به پرسش های بیمه گر با رعایت دقت و صداقت، کلیه اطلاعاتشان را در اختیار بیمه گر قرار دهند.

اگر بیمه گذار در پاسخ به پرسشهای بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری کند  یا عمداً بر خلاف واقع مطلبی را اظهار کند و آن مطالب طوری باشد که موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمه گر بکاهد، بیمه نامه ابطال خواهد شد.

در بیمه درمان تکمیلی گروهی سامان بیمه گذار مکلف است در طول مدت قرارداد تغییرات ماهانه ناشی از افزایش و کاهش تعداد بیمه شدگان را مطابق تبصره یک و دو ماده پنج برای بیمه گر ارسال نماید.

شاید بخواهید بدانید: راهنمای پرداخت خسارت بیمه درمان تکمیلی سامان

۱) افرادی که در طول مدت قرارداد می توانند به اعداد بیمه شدگان اضافه شوند عبارتند از :

همسر اعضاء تازه ازدواج کرده و افرادی که در اثناء سال بیمه ای تحت کفالت بیمه شده اصلی قرار خواهند گرفت و افراد جدید الاستخدام به همراه خانواده شان با ارائه مستندات.

تاریخ موثر برای شروع پوشش بیمه ای نامبردگان از روز احراز شرایط ورود خواهد بود. (حق بیمه کسر ماه معادل یکماه محاسبه می گردد)

۲)  در بیمه درمان تکمیلی گروهی سامان نوزادان از بدو تولد بیمه می باشند منوط به آنکه بیمه گذار لیست اسامی آنها را حداکثر تا دو ماه پس از تولد به بیمه گر اعلام نماید.

۳) تاریخ موثر برای حذف بیمه شدگان مستند به اعلام کتبی بیمه گذار و از تاریخ دریافت نامه وی می باشد.

موارد حذف بیمه شدگان عبارت از فوت و یا خروج از کفالت و یا قطع همکاری با ارائه مستندات می باشد. بدیهی است این دسته از بیمه شدگان از تاریخ قطع رابطه حق مطالبه هیچ گونه خسارتی را نخواهد داشت.

لازم به ذکر است در صورت پرداخت حق بیمه تا انتهای قرارداد بیمه شده می تواند پوشش خود و خانواده اش را تا انتهای همان قرارداد حفظ نماید.

در صورت عدم تمایل به ادامه همکاری و عدم دریافت خسارت ، حق بیمه دوره حذف (از تاریخ دریافت نامه بیمه گذار تا انتهای قرارداد) عودت خواهد گردد. (حق بیمه ماه مورد عمل قابل برگشت نمی باشد)

۴) در صورتی که بیمه شده اصلی در طول بیمه فوت کند،

پوشش بیمه ای سایر اعضاء خانواده بیمه شده اصلی متوفی ، به شرط پرداخت حق بیمه، صرفاً تا پایان سال بیمه ای قرارداد ادامه خواهد داشت.

شاید بخواهید بدانید: بهترین بیمه درمان تکمیلی در ایران

میزان حق بیمه

حق بیمه وجهی است که بیمه گذار باید در مقابل تعهدات بیمه گر و به نمایندگی از جانب هر یک از بیمه شدگان بپردازد و انجام تعهدات بیمه گر منوط به دریافت حق بیمه تعیین شده در این بیمه نامه خواهد بود.

چنانچه در تاریخ شروع قرارداد تعداد بیمه شدگان از هزار نفر کمتر باشد اضافه نرخ های زیر برای بیمه شدگان با بیش از سن ۶۰ سال تمام اعمال خواهد شد:

از ۶۱ الی ۶۹ سالگی تمام ۵۰ %

از ۷۰ ســالگــی بـه بالا ۱۰۰ %

شاید بخواهید بدانید: بیمه درمان تکمیلی طرح خانواده

نحوه پرداخت حق بیمه

بیمه گذار مکلف است صرف نظر از تامین یا عدم تامین حق بیمه از طرف هر یک از بیمه شدگان به دلایلی نظیر مرخصی بدون حقوق و زایمان و … ، حق بیمه قرارداد را مطابق اعلامیه بدهکار ارسالی بیمه گر پرداخت نماید.

به شرط آنکه حق بیمه حداکثر دو ماه مانده به پایان قرارداد تسویه گردد.

مهلت پرداخت حق بیمه قطعی می باشد. در صورت عدم پرداخت بموقع حق بیمه ، بیمه گر میتواند بلافاصله با صدور الحاقی، قرارداد را به حالت تعلیق درآورد و در زمان تعلیق تعهدی در جبران خسارت نخواهد داشت.

بدیهی است به محض پرداخت حق بیمه های معوق، قرارداد با صدور الحاقی رفع تعلیق خواهد شد.